注 文(介護用品・福祉用具) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
エヌプラン 宛 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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●キャンペーン名、SALE名 ●ご希望納品日 ●ご注文者様 住所 〒 ●ご注文者様 氏名 ●ご注文者様 電話番号 ●ご注文者様 FAX番号 ●発送先 住所 〒 ●発送先 氏名 ●発送先 電話番号 ●福祉用具購入サービスの使用 ( 有 ・ 無 ) ●使用者のお名前 様 介護度 ●お支払方法 ( 前納 ・ 代引き・店頭お支払い ) ●備 考 ベッドなどご注文の際は、「配送のみ」、「配送組立」をご記入下さい |
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上記の項目をご記入の上FAXをお願い致します。 当店より金額、納期等を確認しFAXにてご連絡致します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<お振込み口座> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FAX 06−6397−1281 |