| 注 文（介護用品・福祉用具） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| エヌプラン 宛 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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●キャンペーン名、ＳＡＬＥ名 ●ご希望納品日 ●ご注文者様 住所 〒 ●ご注文者様 氏名 ●ご注文者様 電話番号 ●ご注文者様 ＦＡＸ番号 ●発送先 住所 〒 ●発送先 氏名 ●発送先 電話番号 ●福祉用具購入サービスの使用 （ 有 ・ 無 ） ●使用者のお名前 様 介護度 ●お支払方法 （ 前納 ・ 代引き・店頭お支払い ） ●備 考 ベッドなどご注文の際は、「配送のみ」、「配送組立」をご記入下さい |
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| 上記の項目をご記入の上ＦＡＸをお願い致します。 当店より金額、納期等を確認しＦＡＸにてご連絡致します。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＜お振込み口座＞ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ＦＡＸ ０６−６３９７−１２８１ |